姓 名

性 别

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籍 贯

政治面貌

班级专业

学 号

宿 舍

宿舍电话

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E-mail

岗位

意向

（至多可选三个在选中位后打钩）

勤工助学中心（实体）（ ）

其他岗位（请填写，学校根据实际情况安排）

图书馆（ ）

技术中心（ ）

学生工作助理（ ）

是否服从调剂

□是□否（不服从没有岗位的，暂时入库，等待安排）

学生家庭经济情况简介

学院学工办意见

济困助学办公室意见

签章：时间：年月日

用人单位意见

签章：时间：年月日